虽然“竖锯”约翰·克莱默（Tobin Bell 饰）已经肉体死亡，但他的扭曲理念和复仇游戏却依然延续。这一次，他的目标锁定了一位冷血无情的医疗保险公司总裁——威廉·伊斯顿（Peter Outerbridge 饰）。威廉凭借自己的贪婪与精明，设计出了一套冷酷无情的医保计算公式，用来剥夺无数病重患者的保障，从中牟取暴利。然而，他万万没有想到，自己有一天也会被迫将生死的决定权交到他人手中。
按照“竖锯”设计的游戏规则，威廉必须面对自己的罪恶行径，并在一系列骇人听闻的考验中挣扎求生。每一关挑战都将逼迫他审视自己的过往，并作出艰难选择。与此同时，“竖锯”的门徒之一马克·霍夫曼（Costas Mandylor 饰）正在实施自己的计划。他成功陷害警官斯特朗，将警方的怀疑引向死去的斯特朗身上，以试图掩盖自己的真实身份。
然而，马克的行为逐渐偏离了约翰的初衷，他的暴力做法也让人们对他的身份产生了怀疑。随着警方的调查深入，真相一点点浮出水面，马克的双面身份面临暴露的风险，他的暴力游戏即将走到尽头。而威廉的命运也悬于一线，他能否在“竖锯”的最后一场致命游戏中获得救赎，还是会沦为自己的贪婪和自私的牺牲品？“竖锯”的阴影依旧笼罩，死亡游戏的轮盘再次开始转动……
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